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TÉRMINOS Y CONDICIONES DE ASISTENCIA MÉDICA
"CLUB 18 CANBAT" 2022-2023

CONDICIONES GENERALES DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA
Edad de aceptación: de 12 a 65 años. 

Todos los servicios de Asistencia deberán ser solicitados y coordinados a treves de la línea telefónica de EL PRESTADOR. 
No aplican reembolsos. 

TRASLADO MÉDICO TERRESTRE DE EMERGENCIA. 
Si el Beneficiario a causa de Enfermedad o Accidente, que le provoquen lesiones o traumatismos tales que el Equipo Médico de EL PROVEEDOR, en contacto con el médico que lo atienda, recomienden su hospitalización, el traslado del Beneficiario al centro hospitalario más cercano, si fuera necesario por razones médicas se realizará el traslado, bajo supervisión médica, por los medios más adecuados en ambulancia terrestre, de terapia intensiva, intermedia o traslado sencillo al centro hospitalario más cercano y apropiado de acuerdo a las heridas o lesiones que el Beneficiario presente. 

Este servicio se proporcionará las 24 horas del día, los 365 días del año, en toda población superior a 150,000 habitantes dentro de los Estados Unidos Mexicanos 

Límite de eventos: Este beneficio tiene límite de 3 eventos anuales hasta $2,500 pesos cada uno, a partir del cuarto evento en adelante, el costo correrá por cuenta del beneficiario. 

ASISTENCIA TELEFÓNICA 
Proporcionada por Médicos Especializados las 24 horas del día, durante los 365 días del año, proporcionando los siguientes beneficios: 

  • Orientación Médica ilimitado y sin costo 
  • Orientación médica para dudas o complicaciones del embarazo las 24 horas del día, durante los 365 días del año. 

Con el fin de respetar las buenas prácticas de la medicina, el médico de cabina en ningún caso y por ningún motivo recetará medicamentos. 

  • Información y referencia acerca de nuestros prestadores de servicios médicos a Nivel Nacional. 
  • Orientación sobre cobertura de su póliza y/o trámites de servicios. 
  • Atención a quejas y/o sugerencias. 

Límite de eventos: Este servicio no tiene límite de eventos, no tiene costo.

ENVÍO DE MÉDICO GENERAL A DOMICILIO. 
A solicitud del Beneficiario y/o Representante, EL PRESTADOR gestionará el envío de un médico general hasta su domicilio o al lugar donde el Beneficiario se encuentre en el momento de solicitarlo. 

Límite de eventos: Este servicio está limitado a 3 eventos gratuitos al año posteriores se pagará $290.00 Pesos M.N., directamente al médico que proporcione el servicio, al momento que finalice la consulta domiciliaria. 

CHECK UP 
El beneficiario podrá solicitar su estudio de Química Sanguínea de 12 elementos al call center. Solo tiene derecho a dos estudios gratis, posteriores y otros estudios serán a costo preferencial, dependiente el proveedor. 

Límite de eventos: Este servicio está limitado a 2 eventos sin costo. 

ASISTENCIA NUTRICIONAL 
Orientación nutricional en el centro de atención telefónica con nutriólogos en cabina (en horarios de 9:00 a 19:00hrs de L-V, máximo 15 min de atención por llamada). Resolución de dudas en la alimentación, guía sobre el plato del buen comer, atención a dietas especiales por alguna enfermedad: 

  • Diseño de un tratamiento nutricional individualizado de acuerdo con las características personales, necesidades y objetivos. 
  • Seguimiento con base en sus avances y características individuales.
  • Apoyo para resolución de dudas y un acompañamiento constante para el logro de sus objetivos nutricionales, a través de orientación nutricional telefónica ilimitada.
  • Promoción de estilos de vida saludables mediante reeducación nutricional.
  • Asesoría sobre recomendaciones especiales en diferentes etapas de la vida y condiciones de salud. 
  • Orientación en temas de tendencia en nutrición. 

Límite de eventos: Este servicio no tiene límite de eventos, no tiene costo. 

ASISTENCIA PSICOLÓGICA 
Orientación psicológica Ilimitada en Centro de atención telefónica con psicólogos en cabina 24 horas del día, durante los 365 días del año. Contención y escucha activa a situaciones emocionales como: depresión, ansiedad, estrés laboral, problemas familiares.

A través de este servicio las empresas consiguen: 

  • Reducir el absentismo, encauzando debidamente las preocupaciones y los problemas de sus trabajadores mediante la orientación adecuada para su solución.
  • Mejorar la productividad ayudando a sus empleados a enfrentarse, de una forma inmediata y efectiva, con los factores organizacionales y personales que están presentando disfuncionalidades.
  • Proporcionar un recurso que les ayudará a mejorar su bienestar personal, repercutiendo éste en un mejor y mayor desempeño. 

ORIENTACIÓN TELEFÓNICA NOM-035 
Se proporcionará asistencia telefónica, a través de un grupo de especialistas quienes brindarán asesoría para la superación de un caso de acoso laboral o cualquier situación derivada de su actividad laborar o familiar. Con psicólogos en cabina 24 horas del día, durante los 365 días del año. 

Límite de eventos: Este servicio no tiene límite de eventos, no tiene costo. 

REFERENCIAS MÉDICAS. 
A solicitud del Beneficiario y con la finalidad de obtener un diagnóstico médico, EL PROVEEDOR concertará cita con un médico general o especialista, o en un centro hospitalario que será pagado directamente por el Beneficiario a un costo preferencial. 

Límite de eventos: Este servicio no tiene límite de eventos, no tiene costo. 

ASISTENCIA OFTALMOLÓGICA / VISIÓN 
Ópticas en convenio con un extenso surtido de armazones en donde se realizan exámenes con profesionales altamente calificados por instituciones reconocidas. Descuentos de hasta 20%. 

Límite de eventos: Este servicio no tiene límite de eventos, no tiene costo. 

ASISTENCIA HOGAR 
Envío de especialistas en caso de accidente que atente contra la seguridad de la Vivienda, Residencia Permanente del usuario, EL PROVEEDOR gestionará el envío urgente con un prestador de servicio tales como las siguientes especialidades: Plomeros, electricistas, vidrieros, cerrajeros. 

Límite de eventos: Este servicio está limitado a 2 eventos por especialidad hasta $600 pesos cada uno.

ASISTENCIA VIAL 
En caso de que el vehículo conducido por el beneficiario sufra alguna avería y que le impida moverse por su propio impulso, EL PROVEEDOR le proporcionará uno de los siguientes servicios de auxilio vial: 

a) Abastecimiento de gasolina. 

b) Cambio de llanta. 

c) Paso de corriente. 

d) Envío de cerrajero. 

Límite de eventos: Este servicio está limitado a 3 eventos en combinación de hasta $600 pesos cada uno. 

En caso de que el vehículo conducido por el beneficiario sufra alguna avería y que le impida moverse por su propio impulso, EL PROVEEDOR le proporcionará el servicio de arrastre de grúa. 

Límite de eventos: Este servicio está limitado a 3 evento hasta por $1,500 cada uno. 

ASISTENCIA LEGAL 
EL PROVEEDOR brindará Asistencia Jurídica telefónica gratuita en cualquier rama del derecho a los Beneficiarios de EL CLIENTE que la soliciten 24 horas, 365 días del año. Las siguientes áreas son enunciativas, mas no limitativas: 

  • Familiar: Matrimonios, divorcio, patria potestad, guarda y custodia, pensión alimenticia 
  • Sucesión: Testamentos y juicios sucesorios 
  • Civil: Contratos de compras / propiedad, derechos de condominios, correcciones de actas del registro civil y conflictos vecinales 
  • Penal: Robo, Fraude, Daño a los bienes del beneficiario, lesiones al beneficiario. Se excluyen asistencia por delitos intencionales cometidos por el beneficiario 

Límite de eventos: Este servicio no tiene límite de eventos, no tiene costo. 

ASISTENCIA FUNERARIA 
Los servicios incluidos en el programa de Asistencia Funeraria de ANEMEX son:

En caso de Inhumación: 
Recolección del cuerpo. Este servicio consiste en recolectar el cuerpo del lugar de fallecimiento o Servicio Médico Forense (SEMEFO) y trasladarlo a una agencia funeraria dentro del perímetro del municipio, delegación o zona conurbada de la localidad con una distancia máxima de 50 kms., siempre y cuando se cuente con el certificado de defunción correspondiente y las autoridades lo permitan. Si la distancia es mayor a 50 kms. se considera traslado foráneo, que no está incluido en el programa y tendrá que ser contratado, con el apoyo de ANEMEX, y pagado por los familiares del empleado o el propio empleado.

Servicio de Embalsamado. El servicio de embalsamado se entiende como el proceso mediante el cual, el cuerpo del fallecido es sometido a intervenciones hechas por especialistas con el fin de evitar o retrasar el proceso de descomposición debido a un traslado o a una velación. 

Ataúd Metálico. – Se refiere al suministro de un receptáculo para restos mortuorios, para este caso en específico, dicho receptáculo tendrá como mínimo una lámina de calibre 22 (grosor) para mayor seguridad, con las siguientes medidas estándar; largo 196 cm, ancho 56 cm, alto 50 cm. Si el cuerpo del afiliado tiene una talla mayor a 1.90 mt. de altura o peso mayor a 90kg, se requerirá de un ataúd de mayores dimensiones y el solicitante del servicio tendrá que pagar la diferencia de costos. 

Sala de Velación. – La sala de velación se refiere al espacio dentro de la agencia funeraria destinado a velar el cuerpo hasta por un período de 24 horas. El servicio incluye una sala que tendrá una capacidad de hasta para 30 personas en circulación. En caso de que la velación sea en un domicilio pactado por los familiares del fallecido, se llevarán a dicho domicilio los siguientes materiales: Pedestal para ataúd, 4 Cirios (de cera o eléctricos según disponibilidad), 4 candeleros y un Crucifijo (si el solicitante lo requiere). 

Traslado en Carroza de Cortejo. – Se refiere al traslado del cuerpo del lugar de velación hasta el panteón o cementerio en donde se vaya a inhumar el cuerpo, mismo que será dentro del perímetro del municipio, delegación o zona conurbada de la localidad con una distancia máxima de 50 kms. 

Gestión de Trámites. – Se refiere a realizar los trámites y permisos necesarios ante Registro Civil y Secretaría de Salubridad para llevar a cabo el servicio mortuorio. En la Secretaría de Salubridad se tramitarán los permisos de traslado del cuerpo y el pago de derechos correspondientes. En el caso del Registro Civil, se tramitará el Certificado de defunción (sin validez oficial). No se incluyen declaraciones ministeriales en las que los familiares tengan que presentarse, ni la obtención del certificado de defunción y Acta de defunción Certificada. 

Casos Legales. – Se consideran casos legales aquellos en los cuales el Ministerio Publico interviene. 
Las principales causas de fallecimiento por las que el Ministerio Público actúa son: Muerte Violenta, Suicidio, fallecimiento en la vía pública, accidente. El Ejecutivo de Asistencia asesorará y explicará al cliente el proceso que por ley deberá seguir para la liberación del cuerpo del finado del Servicio Médico Forense, que entre otros son: reconocimiento del finado, declaraciones ministeriales, necropsia, obtención del Certificado de Defunción en SEMEFO y liberación del finado (Dichos pasos podrán variar dependiendo de la legislación vigente de cada entidad federativa).

En caso de Cremación: 
Recolección del cuerpo. – Este servicio consiste en recolectar el cuerpo del lugar de fallecimiento o Servicio Médico Forense (SEMEFO*) y trasladarlo a una agencia funeraria dentro del perímetro del municipio, delegación o zona conurbada de la localidad con una distancia máxima de 50 kms., siempre y cuando se cuente con el certificado de defunción correspondiente y las autoridades lo permitan. 
* En casos de muerte legal solamente se podrá cremar el cuerpo si los familiares directos del fallecido lo solicitan y exista autorización por parte del Ministerio Público.

Arreglo Estético del Cuerpo. – El cual consiste en maquillar el cuerpo con el objeto de mejorar su imagen. 

Ataúd para Velación. – Se refiere a un ataúd, que será utilizado únicamente durante la velación del cuerpo, y que se reintegrará a la funeraria al momento de realizar la cremación. 

Sala de Velación. – La sala de velación se refiere al espacio dentro de la agencia funeraria destinado a velar el cuerpo hasta por un período de 24 horas. El servicio incluye una sala que tendrá una capacidad de hasta para 30 personas en circulación. En caso de que la velación sea en un domicilio pactado por los familiares del fallecido, se llevarán a dicho domicilio los siguientes materiales: Pedestal para ataúd, 4 Cirios (de cera o eléctricos según disponibilidad), 4 candeleros y un Crucifijo (si el solicitante lo requiere). 

Servicio de Cremación. – Se refiere al proceso mediante el cual un cuerpo es sometido a temperaturas suficientes para reducirlo a cenizas. 

Traslado en Carroza al horno crematorio. – En caso de que la Agencia Funeraria donde se realice la velación no cuente con horno crematorio propio o no esté disponible, la Agencia Funeraria gestionará y realizará el traslado del cuerpo al horno crematorio próximo, los horarios de cremación estarán sujetos a la demanda del horno crematorio. 

Urna para Ceniza. – Se refiere al suministro de un receptáculo mortuorio especial para alojar cenizas. 

Gestión de Trámites. – Se refiere a realizar los trámites y permisos necesarios ante Registro Civil y Salubridad para llevar a cabo el servicio mortuorio. En Salubridad se realizará el asentamiento del Certificado de defunción. En el caso del Registro Civil se tramitarán los permisos de traslado del cuerpo, el pago de derechos, boleta de cremación y asentamiento del Acta de defunción (sin validez oficial). No se incluyen declaraciones ministeriales en las que los familiares tengan que presentarse, ni la obtención del certificado de defunción y Acta de defunción Certificada. 

En ambos casos, también tendrán derecho a: 

Servicio de Tanatología: Se brindarán hasta dos sesiones con un especialista. El objetivo es ofrecer una guía de apoyo que ayudará al familiar a entender el proceso de duelo en el que se encuentra. Cada asesoría tiene una duración de 55 minutos aproximadamente y se otorgará de manera presencial siempre y cuando en la localidad donde se solicite la asistencia lo permita, en caso contrario la asistencia será vía telefónica.

En el caso de la asistencia presencial el solicitante deberá acudir al consultorio designado por ANEMEX, la(s) cita(s) será(n) coordinada(s) entre el solicitante y el Ejecutivo de Asistencia. La asistencia tanatológica podrá ser solicitada una vez que haya sido otorgado el servicio de asistencia funeraria. 

Asesoría Testamentaria: Una consulta telefónica en materia testamentaria con un notario y/o abogado especialista, no incluye trámites, ni honorarios de abogados o notarios. 

Limite de eventos: Este servicio incluye a todos los integrantes de la familia hasta $20,000 pesos por cada uno (Titular, cónyuge y hasta 2 hijos). 

ACCESO A RED DE DESCUENTOS 
Disfruta de App de descuentos comerciales en más de 10,000 establecimiento. 

Límite de eventos: Este servicio es ilimitado, todos los servicios requeridos serán a cargo del Usuario. 

Todos los servicios de Asistencia deberán ser solicitados y coordinados a treves de la línea telefónica de EL PRESTADOR. 
No aplican reembolsos. 
Edad de aceptación: de 12 a 65 años. 

CONDICIONES GENERALES DE LOS SEGUROS 

ACCIDENTES PERSONALES 
ACCIDENTE: 
Se considera Accidente, aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que produzca lesiones corporales o la muerte del Asegurado, mientras se encuentre vigente la cobertura del seguro. 

Para efectos de la cobertura de gastos médicos por accidente, el accidente debe producir lesiones que hacen necesario someterse a tratamiento médico o intervención quirúrgica, ser hospitalizado o hacer uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas.

MUERTE ACCIDENTAL 
La Aseguradora pagará al Beneficiario o Beneficiarios designados, la suma asegurada contratada para esta cobertura, si el Asegurado fallece a consecuencia directa de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia de la póliza, siempre y cuando la muerte ocurra dentro de los 90 días siguientes a la fecha del accidente y el certificado individual correspondiente se encuentre en vigor a la fecha del siniestro. 

Suma Asegurada: $300,000.00 (trescientos mil pesos). 
Documentos que se deberán presentar para la solicitud de pago de suma asegurada, de acuerdo con cada cobertura: 

  • Formato de reclamación el cual será proporcionado por la Aseguradora. Certificado Individual, si lo tuviese. 
  • Certificado de defunción, si lo tuviera. 
  • Acta de defunción del Asegurado. 
  • Copia certificada completa de la Carpeta de Investigación correspondiente. 
  • Acta de matrimonio actualizada (En caso de que el Cónyuge sea Beneficiario). 
  • Copia de identificación oficial del Asegurado, si la tuvieran. 
  • Copia de la identificación oficial de los Beneficiarios. 
  • Comprobante de domicilio de los Beneficiarios, con una antigüedad no mayor a tres meses. 
  • Encabezado de estado de cuenta bancario del Beneficiario, para efectos de realizar el pago. 

COBERTURA DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE 
Ampara el riesgo de someterse, en territorio nacional, a un tratamiento médico y/o quirúrgico, hospitalización, hacer uso de servicios de enfermería, ambulancia o medicinas, como consecuencia directa de un accidente cubierto hasta por la suma asegurada contratada que se muestra en la póliza y/o certificado individual. El pago de este beneficio podrá ser mediante Pago Directo o Reembolso de acuerdo con lo estipulado en la cláusula. 

Pago de reclamaciones: 
Es importante resaltar que los insumos de órtesis como bota Walker, bota de rehabilitación, caminador Darco, Daonsa y similares, se cubrirán al tope máximo del valor mensual de una UMA de la fecha en que se origine el gasto, quedando las diferencias a cargo del Asegurado. 
Tanto los accidentes relacionados con rodilla y nariz, así como los insumos de ortesis indicados en el párrafo anterior, tendrán Suma Asegurada limitada de acuerdo con lo indicado en el endoso de Padecimientos Especiales siempre y cuando dicho endoso se encuentre amparado en la carátula de la póliza y/o certificado individual. 
Se entenderá por lesión de rodilla los esguinces, fracturas, luxaciones, contusiones, heridas que ocurren sobre los elementos que componen la articulación de rodilla (huesos, ligamentos, tendones, nervios, etc).

Se entenderá por lesión de nariz a las fracturas, heridas, luxaciones (desvío del tabique), contusiones que ocurren sobre los elementos que componen la nariz. En los términos de esta póliza, queda entendido que el Asegurado elige voluntariamente el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto brindar atención médica para la recuperación y restablecimiento de su salud a consecuencia del accidente cubierto, por lo que la Aseguradora no será responsable de cualquier práctica o atención médica por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral, o de cualquier otro tipo con motivo de dicha atención médica. 

Suma Asegurada: $25,000 (veinticinco mil pesos). 

EXCLUSIONES PARA LA COBERTURA DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE 

El contrato de seguro no cubre gastos médicos derivados de: 

  • Enfermedades o deficiencias mentales, trastornos de la personalidad, aun las que resulten, mediata o inmediatamente de las lesiones amparadas. 
  • Enfermedades, padecimientos, intervenciones quirúrgicas o cualquier complicación derivada, que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones expresamente excluidas en este contrato, o por accidentes ocurridos fuera de la vigencia de la póliza. 
  • Lesiones o accidentes que se produzcan como consecuencia de enfermedades padecimientos preexistentes, entendiéndose por preexistente lo establecido en el apartado de “Definiciones”. 
  • Lesiones, enfermedades o padecimientos derivados de piquete de mosquito (culícidos, tipúlidos, psicódidos, quironómidos, zancudo o cualquier otra forma en que se les denomine) 
  • Aborto o partos prematuros, cualquiera que sea la causa. 
  • Gastos realizados por acompañantes del Asegurado o sus dependientes durante el internamiento de éste en sanatorio u hospital. 
  • Gastos por tratamiento profiláctico, preventivo, multivitamínicos, suplementos alimenticios, gastro protectores, y gastos personales no relacionados con el tratamiento dentro del hospital. 

INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 
Si durante la vigencia de la póliza y/o certificado individual correspondiente, el Asegurado sufriere un accidente que le cause estado de Invalidez Total y Permanente, la Aseguradora le pagará en una sola exhibición la Suma Asegurada contratada para esta cobertura vigente al momento del dictamen de estado de Invalidez Total y Permanente.

El pago de la suma asegurada se realiza al presentar las pruebas que demuestren o corroboren dicha condición y después de que hayan transcurrido seis meses contados a partir de que se haya diagnosticado la invalidez total y permanente, y ésta subsista al término de dicho periodo. 
También se considera estado de invalidez total y permanente, sin que opere el período de espera de 6 meses, los siguientes eventos: 

  • La pérdida absoluta e irreparable de la vista en ambos ojos 
  • La pérdida de una mano y la vista de un ojo 
  • La pérdida de ambas manos o de ambos pies 
  • La pérdida de un pie y la vista de un ojo 
  • La pérdida de una mano y de un pie 
  • Para efectos de esta cobertura se entiende por pérdida: 
  • De un pie su anquilosis o separación a nivel de la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella 
  • De una mano, su anquilosis o separación a nivel de la articulación carpo metacarpiana o arriba de ella 
  • De un ojo, la pérdida completa e irreparable de la función de la vista de ese ojo.

Suma Asegurada: $300,000.00 (trescientos mil pesos). 

COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE
La Aseguradora pagará al Asegurado hasta el importe estipulado en la carátula de la póliza y/o certificado individual correspondiente, por cada día completo (24 horas) que permanezca hospitalizado por accidente, teniendo como límite los días estipulados en la carátula de la póliza y/ certificado individual. 

Suma Asegurada: $300 pesos diarios hasta 30 días. 

EXCLUSIONES PARA LA COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACION POR ACCIDENTE

  • No se pagará la suma asegurada si la hospitalización es derivada de:
  • Una convalecencia o una estancia en una casa de reposo, de alojamiento, de campo, de convalecencia, una residencia para la tercera edad, establecimientos termales y climáticos, hospicios, clínicas o hospitales psiquiátricos, institutos médico pedagógicos, servicios de gerontología, establecimientos de cura o similares. 
  • Cualquier tipo de pruebas y tratamientos no reconocidos por la ciencia médica en el momento en que tome efecto la póliza, así como las cirugías o las terapias consideradas como experimentales en el mismo momento, salvo que sean expresamente aprobadas por la Aseguradora. Tampoco están cubiertas la acupuntura, la homeopatía y la organometría.
  • El estado de personas dependientes de forma irreversible y que requieren una vigilancia constante y/o tratamientos de mantenimiento, de readaptación y reeducación funcional. 
  • Tratamientos con fines estéticos, de rejuvenecimiento o de adelgazamiento, de cambio de sexo o esterilización, de cirugía plástica salvo que sea reparadora de un accidente o enfermedad ocurridos durante la vigencia del contrato
  • Defectos, deformaciones físicas y anomalías congénitas y hereditarias
  • Una enfermedad psíquica o nerviosa 
  • Un chequeo médico 
  • Una interrupción voluntaria del embarazo 
  • Un estado de demencia 
  • Las estancias en hospital y/o clínicas para curas de desintoxicación alcohólica
  • Todas las enfermedades causadas o derivadas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o sus posibles mutaciones: síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus variedades 
  • Diálisis y hemodiálisis 
  • Enfermedades profesionales definidas como tales en la legislación vigente y enfermedades y accidentes resultantes de la realización y/o participación del Asegurado en actividades profesionales deportivas o recreativas de elevada peligrosidad, tales como: pirotecnia, empleo de sustancias explosivas, tóxicas o corrosivas, actividades subterráneas o subacuáticas, alpinismo y escalada, paracaidismo, saltos desde puentes o lugares elevados, vuelo delta, taurinas de cualquier clase, boxeo, carreras con vehículos, embarcaciones o esquís y la práctica profesional de deportes 
  • Padecimientos o enfermedades preexistentes. 
  • La prolongación de las estancias hospitalarias más allá de lo comúnmente aceptado por los facultativos así como los ingresos hospitalarios debidos a recaídas o agravaciones que sean consecuencia de la interrupción u omisión por parte del Asegurado, de forma voluntaria y deliberada, notoriamente perjudiciales para su salud y sin causa justificada, de los tratamientos médicos, quirúrgicos o sanitarios que le hayan sido prescritos, no admitiéndose expresamente como justificación las creencias religiosas 
  • El exceso de la duración de la hospitalización cuando opcionalmente el Asegurado elija un tratamiento alternativo que requiera estancias hospitalarias más prolongadas. La Aseguradora abonará únicamente la indemnización correspondiente al tratamiento que, de acuerdo con el criterio comúnmente aceptado por la práctica médica, requiera estancias más cortas siendo la diferencia por cuenta del Asegurado.

COBERTURA DE PÉRDIDAS ORGÁNICAS ESCALA B POR ACCIDENTE
La Aseguradora pagará al Asegurado el porcentaje que corresponda de la suma asegurada contratada para esta cobertura, si sufre cualquiera de las pérdidas orgánicas indicadas, a consecuencia directa de un accidente acontecido durante la vigencia de la póliza y/o certificado individual, siempre y cuando las pérdidas orgánicas ocurran dentro de los 90 días siguientes a la fecha del accidente. 

La indemnización que se otorga por las pérdidas orgánicas es la que resulta de aplicar el porcentaje indicado como indemnización a la suma asegurada contratada, de acuerdo con la siguiente tabla: 

Para los efectos de esta cobertura, se entiende por pérdida:
i. De un pie, su anquilosis o separación a nivel de la articulación tibio-tarsiana o arriba de ella. 
De una mano, su anquilosis o separación a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba de ella.
ii. De un ojo, la pérdida completa e irreparable de la función de la vista de ese ojo.
En ningún caso, la suma asegurada pagada por varias pérdidas orgánicas puede ser mayor al 100 % de la suma asegurada contratada. 

En esta cobertura pueden incluirse como Asegurados, al cónyuge, los hijos, padres y suegros del Asegurado titular. 

Suma Asegurada: $300,000.00 (trescientos mil pesos).

PARA LAS COBERTURAS DE PÉRDIDAS ORGÁNICAS ESCALA A O ESCALA B POR ACCIDENTE, RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE, INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE, INCAPACIDAD TEMPORAL POR ACCIDENTE Y PAGO DE GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE 

Formato de reclamación y aviso de accidente el cual será proporcionado por la Aseguradora: 

  • Certificado Individual, si lo tuviese. 
  • Último recibo de pago de primas, si lo tuviera. 
  • Copia de identificación oficial del Asegurado. 
  • Comprobante de domicilio del Asegurado con una antigüedad no mayor a tres meses. 
  • Original del dictamen de Incapacidad, Invalidez o Pérdidas Orgánicas.
  • Historial clínico, informe médico, estudios de laboratorio y gabinete.
  • Copia certificada completa de la Carpeta de Investigación correspondiente.
  • Encabezado de estado de cuenta bancario del Beneficiario, para efectos de realizar el pago. 
  • Para la cobertura de Pago de Gastos Médicos por Accidente, además deberá presentar las facturas que amparen los gastos médicos erogados con motivo del accidente cubierto. 

En los casos en que de los documentos arriba señalados no sea posible determinar las circunstancias y consecuencias del siniestro, la Compañía tendrá derecho de solicitar documentos e información adicionales, lo anterior de conformidad a lo estipulado por el artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. 
La recepción de la documentación presentada por parte de la Aseguradora no prejuzga sobre la procedencia o improcedencia de la reclamación. 

EXCLUSIONES: 

No se cubrirán los siniestros cuando sean a consecuencia de:

  • Actos en servicio militar o naval, actos de guerra, rebelión, insurrección, invasión, hostilidades (haya o no declaración de guerra), alborotos populares o revolución,
  • Participación del Asegurado directa e intencionalmente en actos delictivos, motines, tumultos o manifestaciones populares, o riña siempre y cuando el haya sido el provocador, 
  • Cualquier forma de navegación submarina, 
  • Riesgo no cubierto por este contrato, 
  • Suicidio o intento de suicidio, lesiones autoinfligidas, cualesquiera que sean las causas o circunstancias que lo provoquen, 
  • Cuando el Asegurado se encuentre bajo los efectos del alcohol, cualquiera que sea su grado, drogas, enervantes, estimulante o similares, excepto si fueron prescritas por un médico, 
  • Explosiones nucleares o radioactivas o por contaminación radioactiva,
  • Accidentes que ocurran mientras el Asegurado se encuentre a bordo de una nave particular, ya sea aérea o marítima, excepto cuando viaje como pasajero en un vehículo público, ya sea aéreo o marítimo de una compañía comercial debidamente autorizada para el transporte regular de pasajeros y en viajes de itinerario regular entre puertos o aeropuertos establecidos, 
  • Pruebas de velocidad o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo, 
  • Conducción de motocicletas y vehículos de motor similar acuáticos y terrestres,
  • Paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí en nieve o agua, tauromaquia o cualquier tipo de deporte aéreo y en general por la práctica profesional de cualquier deporte. 
  • Envenenamientos de cualquier naturaleza o inhalaciones de gas de cualquier tipo, excepto cuando se demuestre que fueron a consecuencia de un accidente cubierto. 

PROCESO DE ATENCIÓN 

En caso de requerir información de su Servicio o requerir un Servicio de Asistencia, deberá ponerse en contacto al Centro de Atención Telefónica de manera inmediata y antes de hacer uso de algún Servicio de Asistencia al número asignado a este programa: 

  1. El Titular llamará a la central de atención de llamadas de ASISTENCIAS CLUB 18 CANBAT, al número telefónico que este último designe de lunes a domingo las 24 horas, horario en el cual se comunicarán con Prestador del Servicio suministrando la información de sus datos en línea. 
  2. El Prestador del Servicio le solicitará al titular, indicar su nombre, apellido, lugar donde se encuentra (localidad) y su número telefónico. 
  3. El Titular describirá el servicio que solicita. 
  4. Prestador del Servicio deberá proporcionar el servicio solicitado de acuerdo con los beneficios con los que cuenta el Titular.

En caso de que el prestador del servicio agote todas las posibilidades para otorgar el servicio y este no pueda ser otorgado por el prestador, el Titular podrá solicitar el reembolso del gasto realizado conforme al límite de cobertura, para lo cual se deberá comunicar a la central de atención donde recibirá información y requisitos para el cobro del monto erogado. 

Para que el Beneficiario pueda recibir el reembolso de los gastos efectuados deberá presentar las facturas correspondientes de los gastos realizados, que deberán cumplir con todos los requisitos fiscales, incluyendo los comprobantes correspondientes. El pago se realizara dentro de los 15 días hábiles posteriores al entrega completa de los documentos requeridos. 

No procederán reembolsos en donde no se cuenten con previa notificación a la central de atención con la solicitud del servicio. 

Cualquier reclamación relativa a una situación de asistencia deberá ser presentada dentro de las primeras horas de la fecha en que se produzca. 

Los servicios a que se refiere este programa se prestarán directamente por el Prestador del Servicio o por Terceros con quienes la misma contrate bajo su responsabilidad, salvo caso fortuito o fuerza mayor que lo impida. 

Todo lo no previsto en este documento, se regirá por las condiciones generales.

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