De la gama de seguros que ofrecen las aseguradoras para los empleados de una empresa están los Seguros de Salud. Como comentamos en otros artículos relacionados que estos Seguros de Salud se contratan generalmente por los individuos que no tienen ninguna cobertura como el IMSS o ISSSTE y desean tener atención médica preventiva. A continuación se explicará al detalle los Seguros de Salud para trabajadores:
¿Cómo se definen los Seguros de Salud para los trabajadores?
Los seguros de salud cubren gastos médicos básicos como consultas de primer contacto, consultas con especialistas y estudios de laboratorio. La mayoría de los servicios médicos brindados en este tipo de seguro son de carácter preventivos, es decir, son servicios médicos dedicados a preservar la salud o detectar oportunamente enfermedades cuyo diagnóstico y tratamiento anticipado previenen y evitan un padecimiento mayor del asegurado.
¿Cómo funcionan estos seguros?
Cuando el asegurado necesite una consulta médica, este debe buscar los prestadores de servicios, es decir, los médicos de la red de la aseguradora. Al utilizar los servicios médicos, el asegurado deberá indicar su número de póliza y pagar una cantidad que se llama COPAGO, indicado en el contrato/folleto brindado por la aseguradora. El monto dependerá del servicio brindado y del Plan contratado.
Si el asegurado asiste a una clínica u hospital que no pertenezca a la red de la Aseguradora, ésta no pagará por ningún servicio o solo cubrirá al asegurado una cantidad mínima de los servicios médicos.
¿Cuál es la cobertura del seguro de salud?
Tiene dos apartados, el preventivo (antes de que se agrave el padecimiento) y el correctivo (cuando ya padece de una enfermedad o emergencia por accidente).
- Gastos Médicos Preventivos: Gastos por Consultas, exámenes médicos y estudios de laboratorio periódicos especificados por el médico de primer contacto con el fin de corroborar y mantener el estado de salud y bienestar de asegurado (empleado).
- Gastos Médicos Correctivos: Gastos realizados, en consecuencia, de un accidente o una enfermedad, que tienen como objetivo restaurar el estado de salud del asegurado (empleado) para evitar complicaciones. Estos pueden incluir: medicamentos, cirugía, hospitalización, rayos x, ultrasonido, urgencia médica, estudios de laboratorio, servicios de ambulancia.
¿Qué es lo que no cubre el Seguro de Salud?
Los gastos médicos preventivos no cubren:
Los gastos médicos correctivos no cubren:
- Consultas, estudios y tratamientos relacionados a las afecciones dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones.
- Partos ni sus complicaciones.
- Consultas, estudios o tratamientos con dietistas, ni de carácter estético.
- Padecimientos preexistentes antes de la contratación del seguro.
- Ni emergencias en el extranjero.
¿Cuál es la vigencia del contrato de seguro?
La vigencia del contrato es de un año. La fecha de entrada en vigor es cuando se da de alta al empleado ante la aseguradora, y estará impresa en la póliza. A partir de ese momento el empleado está asegurado.
¿Cuáles son los costos del Seguro?
Los costos son variables de acuerdo a la aseguradora y a las condiciones del empleado como su edad, estado de residencia y género. Pero existe una herramienta virtual en la página web de la CONDUSEF donde hay un simulador de tarifas de seguros. Ahí podremos conocer las diferentes tarifas del mercado de seguros.
¿Cómo es el pago del Seguro?
El costo del seguro es la prima según la cobertura contratada. Este costo está en función de la edad, lugar de residencia y sexo del empleado. La prima es anual, pero los pagos pueden ser mensuales. Si el empleado continúa en la empresa, entonces, la empresa renovará el contrato cada año y la prima será calculada de acuerdo con el lugar de residencia y la edad alcanzada del empleado, aplicando las tarifas vigentes. La empresa tendrá 30 días naturales a partir de la fecha de inicio de vigencia para efectuar el pago de la prima.
¿Y qué pasa con el seguro si la relación laboral con el empleado termina?
La empresa tiene el derecho de terminar el contrato con la Aseguradora, cuando el empleado o la empresa rescinda el contrato laboral. Este suceso deberá ser comunicado por escrito a la Aseguradora, a fin de que la cobertura del ex empleado cese y la empresa ya no tenga que hacer más pagos de primas del seguro. Ya aprendimos que estos seguros son muy útiles para mantener y mejorar su estado de salud y bienestar de nuestros empleados.
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