Seguro de gastos médicos: ¿Qué es? ¿Qué tipos hay?

En un mundo donde la salud es un bien invaluable, contar con seguro de gastos médicos se ha convertido en una necesidad. Este tipo de seguro no solo protege tu bienestar financiero ante imprevistos médicos, sino que también te ofrece la tranquilidad de saber que recibirás atención médica adecuada cuando más lo necesites. 

En este artículo, exploraremos todo sobre un seguro de gastos médicos y qué debes considerar antes de contratar uno.

¿Qué es el seguro de gastos médicos?

Un seguro de gastos médicos es un contrato entre una persona o familia (asegurados) y una compañía de seguros (aseguradora), en el cual la aseguradora se compromete a reembolsar o cubrir los gastos incurridos por los asegurados en caso de enfermedad, accidente o necesidad de atención médica. Este tipo de seguro ofrece una amplia gama de coberturas, desde consultas médicas y hospitalizaciones hasta tratamientos especializados y procedimientos ambulatorios. El costo del seguro varía según varios factores, como las coberturas seleccionadas, el género, la edad del asegurado y sus antecedentes médicos

Esta es una de las prestaciones más valiosas que pocos empleados en México tienen. Sabemos que al momento de inscribir a nuestro personal en el IMSS, ellos tendrán derecho a servicios de salud, sin embargo, también sabemos que cuando se trata de un accidente que requiere una cirugía, se necesitará un seguro con una cobertura más amplia. 

El seguro de gastos médicos para empleados es una póliza de seguro pagada por la empresa, para que el empleado tenga derecho a servicios de salud como atención médica. El brindarlo, significa para el empleado un beneficio de salud, económico y social. Además, no tendrá que hacer largas filas para poder ser atendido por el Seguro Social y además recibirá un servicio de calidad.

Ventajas de tener un seguro médico

Contar con un seguro de gastos médicos ofrece múltiples beneficios, entre los que destacan:

• Protección financiera: El seguro te protege de los altos costos de la atención médica, evitando que tengas que pagar grandes sumas de dinero de tu bolsillo en caso de una enfermedad grave o accidente.
• Acceso a mejores servicios: Muchos seguros médicos te dan acceso a una red de hospitales, clínicas y médicos de primer nivel, garantizando una atención médica de calidad.
• Tranquilidad y bienestar: Saber que cuentas con un seguro médico te brinda tranquilidad y te permite enfocarte en tu recuperación sin preocuparte por los gastos.
• Prevención y atención temprana: Algunos seguros médicos incluyen cobertura para chequeos preventivos y exámenes de diagnóstico, lo que permite detectar enfermedades en etapas tempranas y recibir tratamiento oportuno.

¿Qué cubre un seguro de gastos médicos?

Un seguro de gastos médicos cubre una variedad de servicios y tratamientos, pero es importante comprender que no todas las enfermedades y procedimientos están incluidos. Es recomendable leer detenidamente la póliza para saber exactamente qué está cubierto antes de recibir cualquier servicio médico, someterse a pruebas o surtir una prescripción. Si tiene dudas sobre su cobertura, llame a su compañía de seguros. Recuerde que la compañía de seguros, y no su médico, decide qué se pagará y qué no.

La cobertura de un seguro de gastos médicos puede variar según el tipo de plan que contrates. Sin embargo, en general, la mayoría de los seguros incluyen:

• Consultas médicas
• Traslado de ambulancia
• Estudios de laboratorio y de imagen
• Medicamentos
• Hospitalización
• Cirugías
• Terapias y rehabilitación
• Atención de emergencias

Algunas pólizas también pueden incluir cobertura para tratamientos especializados, como oncología o incapacidad por maternidad.

Aspectos que no cubren los seguros de gastos médicos

Los seguros de gastos médicos son una herramienta valiosa para proteger tu salud y economía. Sin embargo, es importante conocer las limitaciones de estas pólizas para evitar sorpresas desagradables. A continuación, se detallan algunos aspectos que no suelen cubrir los seguros de gastos médicos:

• Para evitar el uso de los seguros de gastos médicos para fines distintos a su principal objetivo, se limitó la cirugía sólo por causa de accidentes y enfermedades. La cirugía estética queda fuera de los beneficios de la póliza.
• Quedan fuera de los servicios de la póliza los estudios y tratamientos psiquiátricos.
• No cubren los padecimientos congénitos, ya que estos ya existían antes de la relación laboral entre el patrón y el empleado.
• Ni cubren enfermedades por uso de drogas como el alcohol, porque esta no es una enfermedad o accidente laboral.

Tipos de seguros de gastos médicos

Existen dos grandes subdivisiones: los gastos médicos mayores y los gastos médicos menores.

En los seguros de gastos médicos mayores, el asegurado tiene la libertad de elegir los hospitales, médicos y laboratorios, aunque generalmente dentro de la red con la que la aseguradora tenga convenio. Este tipo de seguro está diseñado para cubrir gastos significativos derivados de enfermedades graves o accidentes, incluyendo hospitalización, consultas médicas, estudios de laboratorio, medicamentos, tratamientos quirúrgicos y médicos, así como gastos de ambulancia y otros servicios relacionados con emergencias y cirugías.

Por otro lado, los gastos médicos menores surgieron por la necesidad de contar con servicios médicos básicos para quienes no contaban con ningún servicio médico, ni el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ni el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Los seguros de gastos médicos menores son más preventivos y están enfocados en la conservación de la salud. En este caso, es la aseguradora quien dirige el gasto, proporcionando un grupo cerrado de alternativas dentro de su red para brindar los servicios. 

Estos seguros se centran en la prevención y mantenimiento de la salud, y las leyes actuales prohíben que los seguros de gastos médicos mayores cubran costos de medicina preventiva. Ambos tipos de seguros pueden ser útiles en caso de accidentes, pero se utilizan de manera diferente dependiendo de las necesidades de salud del asegurado. 

En el caso de un seguro de vida, la principal diferencia con los seguros de gastos médicos es que el seguro de vida está diseñado para proporcionar un beneficio económico a los beneficiarios designados en caso de fallecimiento del asegurado. Este tipo de seguro no cubre gastos médicos, sino que proporciona una suma de dinero acordada que se paga a los beneficiarios tras la muerte del asegurado.

¿Qué debo saber antes de contratar un seguro de gastos médicos?

Antes de contratar un seguro de gastos médicos, es importante considerar algunos aspectos:

• Tus necesidades de salud: Evalúa tus necesidades y las de tu familia en términos de cobertura médica.
• Tu presupuesto: Define cuánto estás dispuesto a pagar por la prima del seguro.
• Las exclusiones: Lee cuidadosamente las exclusiones de la póliza para saber qué servicios no están cubiertos y evitar sorpresas
• La red de proveedores: Verifica la red de hospitales, clínicas y médicos que ofrece la aseguradora y si se ajusta a tus preferencias.
• La atención al cliente: Investiga la reputación de la compañía de seguros y la calidad de su atención al cliente. 
• Períodos de espera: Algunas coberturas pueden tener períodos de espera antes de poder ser utilizadas. 
• Deducibles y coaseguro: Comprende cuánto deberás pagar de tu bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. 

¿Cuánto cuesta un seguro de gastos médicos?

El costo de un seguro de gastos médicos varía considerablemente y depende de diversos factores, entre los que destacan:

• Tu edad: Las primas suelen ser más altas para personas de mayor edad, debido al mayor riesgo de enfermedades.
• Tu estado de salud: Si tienes preexistencias médicas o enfermedades crónicas, la prima del seguro será más alta.
• La cobertura: La amplitud de la cobertura, como el límite anual de cobertura, deducibles y coaseguros, tiene un impacto significativo en el costo.
• La ubicación: El costo del seguro puede variar según la región o ciudad donde resides.
• El tipo de plan: Los planes familiares suelen ser más costosos que los planes individuales.
• La compañía de seguros: Cada compañía de seguros tiene sus propios criterios para determinar las primas, por lo que es importante comparar precios entre diferentes proveedores.

Como ejemplo, un seguro de gastos médicos básico para una persona joven y saludable puede costar alrededor de $1,000 pesos mensuales, mientras que un plan familiar completo con amplia cobertura puede llegar a costar $10,000 pesos mensuales o más. 

¿Por qué es importante considerar un seguro de gastos médicos?

Es importante considerar un seguro de gastos médicos porque la atención médica privada en México puede ser muy costosa, especialmente en casos de emergencias graves. Según la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), los mexicanos gastan en promedio más de 9,500 MXN al año en cuidados de salud, y el 87.5% de este gasto es de bolsillo.  

Un seguro de gastos médicos mayores puede aliviar la carga financiera en caso de enfrentar alguna eventualidad médica. Para facilitar la elección de un seguro adecuado, la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) y el Comité de Gastos Médicos de la AMIS han desarrollado un simulador de gastos médicos mayores que permite comparar distintos seguros, sus coberturas y costos.

¿Qué seguro médico conviene más?

El tipo de seguro médico que te conviene más dependerá de tus necesidades, presupuesto y estilo de vida. 

Considera:

• Tu estado de salud actual y necesidades médicas: ¿Con qué frecuencia acudes al médico? ¿Tienes alguna enfermedad preexistente? ¿Qué tipo de tratamientos o procedimientos podrías necesitar en el futuro? Si tienes condiciones preexistentes, necesitarás una cobertura que las contemple.
• Presupuesto: Evalúa cuánto puedes destinar a la prima mensual y los posibles gastos de deducibles y coaseguro.
• Cobertura deseada: Determina si necesitas cobertura para consultas y medicinas regulares o si prefieres una cobertura más amplia para emergencias y hospitalizaciones.

Responsabilidad de una empresa en accidentes laborales

En cualquier empresa o negocio existe el riesgo de que ocurran accidentes, o incidencias, que pongan en riesgo a los trabajadores. Por este motivo, es sumamente relevante conocer las funciones de los empleados en la empresa para saber qué medidas preventivas tomar y cómo proteger al personal de los riesgos a los que están expuestos. 

Según la Ley Federal del Trabajo (LFT), es obligación de la empresa fijar visiblemente y difundir en los lugares donde se preste el trabajo, las disposiciones conducentes de los reglamentos y las normas oficiales mexicanas en materia de seguridad, salud y medio ambiente de trabajo, así como la información sobre los riesgos y peligros a los que están expuestos los trabajadores.

Por ello, los trabajadores deben estar inscritos ante el IMSS, para que tengan seguridad social garantizada para enfermedades o para accidentes por riesgo de trabajo. Adicionalmente, la empresa puede brindar a los empleados Seguros de Gastos Médicos complementarios a la atención del IMSS, para tener una cobertura más amplia y de mejor calidad. 

Entonces, si como empresa quieres brindar protección adicional a tus empleados, te recomendamos revisar la oferta de los seguros de gastos médicos que ofrecen las aseguradoras y compares los precios y beneficios, con el fin de realizar una buena inversión en tus empleados.

Preguntas frecuentes

¿Puedo destinar mi prima vacacional al pago de mi seguro de gastos médicos?

Sí, puedes utilizar tu prima vacacional para pagar la prima de tu seguro de gastos médicos si así lo deseas. Si deseas destinarla al pago de tu seguro de gastos médicos, deberás hacerlo de manera directa, ya que generalmente no hay una opción automática para asignar la prima vacacional a este tipo de pagos.

Puedes hacer uso de la calculadora prima vacacional para realizar el cálculo de esta prestación.

¿Mi seguro de gastos médicos me indemniza en caso de incapacidad permanente?

Depende de la póliza. Algunos seguros de gastos médicos incluyen cobertura por incapacidad permanente, mientras que otros requieren una póliza adicional para tal indemnización. Es fundamental revisar las condiciones de tu póliza para entender qué tipo de cobertura tienes y si se necesita contratar una cobertura adicional para incapacidad permanente.

¿Es necesario presentar el acta constitutiva de mi empresa para contratar un seguro de gastos médicos para mis empleados?

Sí, muchas aseguradoras requieren el acta constitutiva para verificar la existencia legal de la empresa y poder emitir una póliza corporativa. El acta constitutiva es un documento legal que acredita la formación de la empresa, y su presentación es parte del proceso de verificación y formalización de la póliza para empleados.

¿La liquidación incluye el pago de primas de seguro de gastos médicos no utilizadas?

La liquidación no incluye automáticamente el pago de primas no utilizadas, a menos que esté especificado en el contrato laboral. Sin embargo, la inclusión de primas de seguro no utilizadas depende de lo acordado en el contrato laboral.

¿Qué aspectos del derecho laboral debo considerar al contratar un seguro de gastos médicos?

Es importante conocer tu derecho laboral en cuanto a prestaciones laborales, ya que algunos contratos colectivos pueden incluir seguros de salud como parte de los beneficios obligatorios. Conocer la Ley Federal del Trabajo y las regulaciones específicas de tu país te ayudará a asegurar que cumples con todas las obligaciones de los trabajadores y maximizar los beneficios para tus empleados.

¿Puedo recibir una nota de crédito por primas pagadas de mi seguro de gastos médicos?

Las notas de crédito son inusuales en seguros de gastos médicos, pero algunas aseguradoras pueden emitirlas en casos de ajustes o reembolsos específicos. Sin embargo, no es una práctica común y depende de las políticas específicas de la aseguradora. 

¿Cómo se refleja el pago de la prima de un seguro de gastos médicos en mi nómina?

El pago de la prima se deduce de tu salario y aparece en tu nómina como deducciones de nómina específicas.  Este monto puede ser deducido ya sea como una aportación del empleado, del empleador, o una combinación de ambos, dependiendo del acuerdo que se tenga en el contrato laboral o en las políticas de la empresa.