Seguro de gastos médicos mayores: ¿Qué es? ¿Qué cubre?

Los empleadores están obligados a ofrecer algunas prestaciones que protejan a sus trabajadores y que promuevan su salud física y mental. Si bien todos los trabajadores del país deben estar registrados ante el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), existen otros planes de bienestar, como los seguros de gastos médicos mayores, que ofrecen mayor protección al talento humano y otorgan grandes beneficios a las empresas. Descubre cuáles son y qué costos pueden tener estas prestaciones laborales.

¿Qué es el seguro de gastos médicos mayores?

Un seguro de gastos médicos mayores (SGMM) es un programa de bienestar que protege a los asegurados en caso de accidentes, padecimientos graves o intervenciones de emergencia. Estos instrumentos están diseñados para que, en caso de presentarse alguna de estas eventualidades, los asegurados no tengan que poner en juego sus finanzas. Usualmente estos instrumentos de protección cubren los gastos derivados de:

• Atención médica, como costos hospitalarios, consultas médicas o exámenes y estudios.
• Servicios médicos, como el uso de ambulancias, equipos médicos o seguimiento.
• Tratamientos médicos, como intervenciones quirúrgicas, medicamentos y rehabilitaciones.

¿El SGMM puede sustituir la inscripción al IMSS de tus empleados?

La Ley Federal del Trabajo (LFT) y la Ley del Seguro Social establecen que los patrones tienen la obligación de inscribir a sus trabajadores en los programas de seguridad social que ofrece el IMSS, así como de cubrir las cuotas correspondientes a sus contribuciones para la protección de los empleados. Esto significa que, independientemente de la contratación y otorgamiento de un seguro de gastos médicos mayores, es necesario mantener a la planta de trabajadores inscrita en el IMSS. Recuerda que estos seguros independientes son complementos a las obligaciones legales de los empleadores y no un sustituto de las prestaciones de ley.

¿Qué es lo que cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Los seguros de gastos médicos mayores cubren los gastos relacionados con la atención médica, como hospitalización, consultas y tratamientos. Adicionalmente, dependiendo del plan específico, un SGMM puede incluir:

1. Hospitalización en cuarto privado.
2. Honorarios médicos y de enfermeras.
3. Membresía médica móvil para acceso a servicios a través de aplicaciones.
4. Cobertura del recién nacido desde el momento del nacimiento.
5. Membresías dentales.
6. Coaseguro y deducible, que son formas de compartir los costos entre el asegurado y la aseguradora.

¿Que no cubre el seguro de gastos médicos mayores?

Aunque las exclusiones pueden variar según la aseguradora y el plan específico, algunos ejemplos comunes de lo que no suele cubrir un SGMM son:

1. Tratamientos estéticos no médicamente necesarios.
2. Enfermedades preexistentes no declaradas al contratar la póliza.
3. Lesiones autoinfligidas o autolesiones.
4. Tratamientos experimentales sin respaldo científico.
5. Cirugías cosméticas, a menos que sean médicamente necesarias.
6. Daños autoinfligidos, como los derivados del abuso de sustancias o conductas peligrosas.

Es importante recordar que los detalles específicos de cobertura y exclusiones pueden variar. Por ello, es recomendable revisar cuidadosamente las condiciones de cada póliza antes de contratarla.

Tipos de seguros de gastos médicos mayores

Existen muchos planes de protección que ofrecen diferentes beneficios, según las necesidades de los empleadores y de los presupuestos de las empresas. Por ello hay varios tipos de seguros de gastos médicos mayores. Entre los más comunes se encuentran:

Individuales o colectivos

Las empresas pueden optar por contratar un seguro para cada trabajador o bien contar con un seguro colectivo que proteja a toda la planta de empleados. Generalmente estos últimos cuestan menos y tienen la ventaja de crear un plan integral de protección para la diversidad de trabajadores de una compañía.

Personales o familiares

Si bien las empresas tienen por objetivo principal asegurar el bienestar de los trabajadores, existen algunos planes que no solo los protegen a ellos, sino a sus familias y dependientes.

Con o sin cobertura de gastos médicos menores

Aunque la mayoría de los SGMM incluyen la cobertura de gastos médicos menores (como consultas dentales o tratamiento por enfermedades menores), existe la opción de contratar aquellos que únicamente abarquen accidentes y padecimientos graves.

Nacionales o internacionales

Como su nombre lo indica, algunos planes de protección únicamente aplican dentro del territorio nacional. Los internacionales son los preferidos para proteger a los trabajadores que están en movimiento por todo el mundo.

Beneficios de otorgar un seguro de gastos médicos mayores para tus empleados

Proporcionar este beneficio a tus empleados no solo mejora su bienestar, sino que también impulsa el éxito de tu empresa. Considera estas ventajas:

• Estos gastos son deducibles de impuestos.
• Promueve la lealtad de los trabajadores y su permanencia en la empresa.
• Atrae a nuevo talento humano.
• Protege a los miembros de la compañía y aumenta su motivación laboral.
• Da una buena imagen empresarial.

¿Cuál es la mejor póliza de seguro de gastos médicos mayores?

Elegir un seguro de gastos médicos mayores puede parecer complicado, pero con la información adecuada, se vuelve más manejable. No existe una póliza “perfecta” para todos, ya que cada persona tiene necesidades diferentes. Sin embargo, hay aspectos clave que debes considerar:

1. Cobertura: Revisa qué tratamientos, medicamentos y servicios incluye la póliza. Asegúrate de que se ajuste a tus necesidades de salud.
2. Costos: No te fijes solo en la prima mensual. Considera también los deducibles, copagos y coaseguros, pues pueden aumentar significativamente el gasto total.
3. Red de proveedores: Verifica qué hospitales y médicos están en la red. Una buena red te dará más opciones y comodidad.
4. Límites de cobertura: Conoce el monto máximo que la aseguradora pagará por año o de por vida. Esto es crucial en caso de enfermedades graves.
5. Condiciones preexistentes: Si tienes alguna enfermedad diagnosticada, revisa cómo la manejan en la póliza.
6. Cobertura internacional: Si viajas con frecuencia, considera si la póliza te cubre en el extranjero.
7. Beneficios adicionales: Algunas pólizas ofrecen extras como cobertura dental, de visión o servicios preventivos.

Te recomendamos comparar varias opciones y analizar detenidamente las condiciones de cada póliza. Si es posible, consulta con un asesor de seguros para obtener orientación personalizada.

¿Cuál es el costo de un seguro de gastos médicos mayores?

El costo de un seguro de gastos médicos mayores puede variar significativamente dependiendo de varios factores. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) ofrece un simulador que permite a las personas obtener una cotización aproximada. Según este simulador, los costos promedio en México varían por edad y género: Para personas de 20 a 30 años:

• Tanto hombres como mujeres: 13,000 a 32,047 pesos

31 a 40 años:

• Mujeres: 17,859 a 42,000 pesos
• Hombres: 11,669 a 31,888 pesos

41 a 50 años:

• Mujeres: 24,271 a 62,619 pesos
• Hombres: 17,212 a 52,246 pesos

51 a 60 años:

• Mujeres: 27,201 a 54,060 pesos
• Hombres: 24,439 a 50,932 pesos

61 a 70 años:

• Mujeres: 52,097 a 153,835 pesos
• Hombres: 43,195 a 97,108 pesos

Para obtener una cotización más precisa, se puede utilizar el simulador de la Condusef en su sitio web. Este simulador permite elegir entre:

1. Cobertura básica: gastos médicos incluidos en el costo total.
2. Coberturas adicionales: gastos que pueden implicar un costo extra y varían con cada aseguradora.

Es importante recordar que estos son costos promedio y que el precio final puede variar dependiendo de factores como el historial médico, la ocupación, y las coberturas específicas elegidas.

¿Qué determina el precio de un seguro médico de gastos mayores?

Estos planes de protección contemplan algunos factores de riesgo de trabajo y las características de los empleados para definir una tarifa de pago. Entre los elementos que las aseguradoras tienen en cuenta están:

1. Edad
2. Historial y antecedentes médicos
3. Entorno y factores de riesgo
4. Tipo de actividad que el trabajador realiza

Generalmente las tarifas más bajas se ofrecen a empleados jóvenes o que no tienen antecedentes médicos y factores de riesgo identificados. Los costos suben al tratar con personas con padecimientos preexistentes o que realizan actividades peligrosas. Un seguro médico de gastos mayores es una ventaja más que se suma a la oferta de prestaciones que tu empresa da a sus empleados, por lo que se convierte en una razón adicional para trabajar contigo. Sin embargo, recuerda que este tipo de seguros no compensa la falta de registro al IMSS, y puedes recibir sanciones por no hacerlo a partir del primer día de trabajo de tu talento humano, que pueden ir desde una multa hasta la acusación por delito de defraudación. No arriesgues a tus colaboradores o la reputación de tu empresa.

Preguntas frecuentes

¿Cómo afecta un SGMM al desempeño y cultura organizacional?

Un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) puede tener un efecto positivo en el desempeño y cultura organizacional de diversas maneras:

• Mejora la salud y bienestar de los empleados: Al tener acceso a atención médica de calidad, los trabajadores se sienten más sanos y motivados, lo que puede conducir a una mayor productividad y menor ausentismo laboral.
• Reduce el estrés financiero: El SGMM puede aliviar la carga financiera de los empleados por gastos médicos inesperados, generando un ambiente laboral más tranquilo y enfocado.
• Fomenta la retención del talento: Ofrecer un SGMM como beneficio adicional puede ser un factor clave para atraer y retener talento valioso, creando una cultura de valoración del bienestar de los empleados.
• Promueve una imagen positiva de la empresa: Un SGMM demuestra el compromiso de la empresa con el bienestar de sus trabajadores, mejorando su imagen y reputación en el mercado.

¿Un SGMM cubre la prima vacacional o es una prestación separada?

La prima vacacional es una prestación laboral independiente y no está cubierta por el SGMM. El SGMM se enfoca en gastos médicos, mientras que la prima vacacional es un pago adicional por concepto de vacaciones. Consulta nuestra tabla de vacaciones para conocer los detalles sobre los períodos vacacionales.

¿Cómo se relaciona el SGMM con el salario mínimo y la nómina?

El SGMM no tiene relación directa con el salario mínimo. El salario mínimo es un derecho laboral establecido por ley y no se ve afectado por la contratación de un seguro de salud. El costo del SGMM puede considerarse como una prestación laboral y, por lo tanto, impactar en la nómina de la empresa. Sin embargo, este impacto puede verse compensado por los beneficios mencionados anteriormente, como la mayor productividad y la reducción del ausentismo laboral.

¿El SGMM puede incluir cobertura para viáticos en viajes de trabajo?

Algunos planes de SGMM pueden incluir cobertura para viáticos en viajes de trabajo, como gastos médicos por enfermedad o accidente durante el viaje. Sin embargo, no es una cobertura universal y es importante verificar las condiciones específicas de cada plan.

¿Puede un SGMM cubrir gastos relacionados con la NOM-035 (riesgos psicosociales)?

Algunos planes de SGMM pueden ofrecer cobertura para gastos relacionados con la NOM 035, como tratamiento psicológico o evaluaciones médicas para identificar riesgos psicosociales. Sin embargo, la cobertura y alcance varían según el plan, por lo que es necesario revisar las condiciones específicas.

¿Cómo afecta la contratación de un SGMM al cálculo del SDI (Salario Diario Integrado)?

El SGMM no se considera parte del salario integrado para el cálculo del Salario Diario Integrado (SDI). El SDI se basa en el salario bruto del trabajador, más prestaciones como aguinaldo, vacaciones y prima vacacional, pero no incluye el costo del seguro de salud.

¿Un SGMM puede considerarse parte del fondo de ahorro de los empleados?

El SGMM no se considera una aportación al fondo de ahorro de los empleados. El fondo de ahorro es un programa de ahorro voluntario o por ley, mientras que el SGMM es una prestación laboral independiente.

¿El SGMM influye en el cálculo de la prima de antigüedad o indemnización?

El SGMM no se considera para el cálculo de la prima de antigüedad o la indemnización por despido. Estas prestaciones se basan en el salario bruto del trabajador y los años de servicio, sin incluir el costo del seguro de salud.

¿Cómo se refleja un SGMM en el recibo de nómina del empleado?

El costo del SGMM generalmente no se refleja directamente en el recibo de nómina del empleado. La empresa suele asumir el costo del seguro y no se descuenta del salario del trabajador. Sin embargo, el empleado puede observar la cobertura del SGMM como una prestación adicional en su paquete de compensación. https://runahr.com/mx/recursos/hr-management/como-crear-experiencias-de-bienestar-empresarial-2/