IMSS + Seguro de gastos médicos

IMSS y Seguro de gastos médicos, ¿Son obligatorios ambos?

Como sabemos, en México existen prestaciones por Ley que nos ayudan a mejorar la calidad de vida de nuestros empleados. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es el órgano público encargado de proteger y garantizar el derecho a la salud y asistencia médica de los trabajadores y sus familias. 

Sin embargo, existen otras prestaciones alternativas al IMSS, que también tienen el mismo objetivo de preservar la salud y brindar atención médica a los empleados. Conoce los Seguros de Gastos Médicos. 

Si te preguntas constantemente, ¿el servicio del IMSS protege suficientemente a mi equipo? ó, ¿es pertinente complementar la atención del IMSS con un seguro privado? En este espacio aclaramos todas tus dudas sobre cómo reforzar el bienestar de tus empleados. 

¿Qué relación tiene el IMSS con las PYMEs en México?

A manera de introducirte al tema, es importante que sepas que todos los mexicanos que se encuentren en una relación de trabajo formal tienen derecho a gozar de los beneficios del Seguro Social, siempre y cuando la empresa realice el alta de sus empleados como derechohabientes en el IMSS y haga los pagos correspondientes de las cuotas obrero patronales.

Es decir, cualquier empresa o tú como empleador, por Ley, deben tener de alta en el IMSS a todos sus trabajadores contratados -y pagar sus cuotas-, para que puedan acceder a su seguro social público.

¿Un Seguro de Gastos Médicos puede sustituir al Seguro Social?

Recordemos que la Ley del Seguro Social establece que los patrones tienen la obligación de inscribir a sus trabajadores al IMSS. Por ello, la contratación de un plan de Seguro de Gastos Médicos es un beneficio adicional, que no sustituye al servicio médico del IMSS, ni sus beneficios, más sí lo complementa. 

¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos?

El seguro social también puede proporcionarse de manera privada, a través de aseguradoras particulares. Por ello, los Seguros de Gastos Médicos son planes de bienestar adicionales a la cobertura pública del IMSS. Estos planes aseguran a los empleados en caso de accidentes, padecimientos o intervenciones médicas de urgencia en instituciones de salud privada, a través del pago de una prima mensual o anual. 

Este tipo de seguros, brindan tranquilidad a los empleados, pues garantiza que ante un accidente, ni los empleados, ni sus familiares se desestabilizarán económicamente, pues estarán siempre protegidos con una póliza, según sea la cobertura. 

Los planes de Seguro de Gastos Médicos, generalmente ofrecen una red de hospitales, clínicas y laboratorios privados a los cuales los asegurados pueden acceder en todo México y en algunos casos, en el extranjero. La cobertura de estos seguros, mejoran la calidad de vida del empleado y -según sea la póliza-, de sus familiares, con atención médica de calidad, oportuna y eficiente.

De manera general, los planes de Seguro de Gastos Médicos incluyen:  

  • Atención médica preventiva: Consultas médicas, exámenes, estudios de laboratorio 
  • Costos hospitalarios: Servicios médicos, ambulancias, costos operatorios, seguimientos
  • Tratamientos médicos: Cirugías, medicamentos, rehabilitaciones
  • Plan de descuentos: En estudios de laboratorio, atención oftálmica y de ortodoncia. 

¿Cuáles son las ventajas de un Seguro de Gastos Médicos?

El contar con un Seguro de Gastos Médicos para  empleados puede traer muchos beneficios a tu empresa, como:  

  • Atracción de talento: El contar con esta prestación superior a las de la Ley  representa un gran atractivo para nuevos candidatos, pues todos buscan trabajar en un lugar que les cuide y se preocupe por su bienestar.  
  • Retención de talento: Una empresa que se preocupa por sus colaboradores, incentiva la lealtad y permanencia dentro del equipo, pues no muchos centros de trabajo ofrecen este beneficio. 
  • Bienestar físico y mental del trabajador: Esta prestación superior promueve tranquilidad y motivación en los empleados, pues mientras mejores sean los servicios de atención de su salud, menor será la tasa de ausentismo en tu equipo. 
  • Deducción de impuestos: Los Seguros de Gastos Médicos se consideran deducibles, bajo el esquema de previsión social. Así que, esta prestación puede traer beneficios fiscales a tu empresa y mejorar tus finanzas. 
  • Buena imagen empresarial: Tu empresa tendrá una mejor imagen ante la competencia, pues habla de buenas prácticas una organización con empleados saludables  y felices con su trabajo. 

Como bien se sabe, el sistema de salud pública de México, suele tener muchas deficiencias, además de trámites extensos y laboriosos. Por ello, la calidad y eficiencia de los servicios médicos privados, son por mucho superiores a los servicios públicos, lo que agiliza procesos de atención, tanto para la empresa como para los empleados. 

¿Qué debes considerar?

Cabe destacar que aunque una empresa contrate un seguro privado para sus empleados, esto no significa que los asegurados no tendrán que desembolsar dinero de su propia cuenta. ¿Qué quiere decir esto?

La forma en que generalmente funcionan las coberturas es: tú como empresa pagas una prima (cuota) mensual o anual por cada empleado asegurado. Si tu empleado requiere de un servicio o atención, sólo paga una tasa de coaseguro, que generalmente es del 10% del costo total del servicio o intervención. Sin embargo, entre más laboriosa sea la intervención, más costoso será la cuota que pagará tu empleado. 

Por ello, es importante que a la hora de contratar la póliza, determines el tope de coaseguro, que es lo máximo que un empleado podrá desembolsar por su atención. Además de la suma máxima asegurada, el límite de dinero que se podrá utilizar para la atención de un empleado. 

Al respecto, los trabajadores, en algunas ocasiones, prefieren elegir el Seguro Social para que su atención tanto preventiva (consultas generales), como correctiva (intervenciones quirúrgicas), sean gratuitas. Por esto, recomendamos que antes de ofrecer un seguro privado, conozcas las necesidades de tus empleados y su disposición para pagar por atención médica superior. 

¿Cómo funcionan las incapacidades ante el IMSS cuando contamos con un Seguro de Gastos Médicos?

Cuando algún trabajador tenga un percance y decida atenderse en una institución privada de la red de la aseguradora no pierde su derecho al pago de incapacidad. Esto quiere decir que, al optar por la atención privada antes que la pública, sólo se renuncia al derecho de atención médica, más no al trámite de incapacidad que será expedido por el IMSS, sin ningún problema. 

En el trámite de incapacidad, el IMSS otorga un permiso temporal de falta justificada ante la empresa, que se utiliza para realizar la suspensión del pago de nómina por parte de la empresa y el Seguro Social se encarga de indemnizar al empleado con el pago del 60% al 100% de su salario (según sea el caso).

¿Cómo solicitar incapacidad teniendo seguro privado? 

En el caso de contar con un Seguro de Gastos Médicos, tu  trabajador deberá acudir con cita a la Unidad de Medicina Familiar que le corresponda, con la documentación y el justificante  expedido por el médico tratante en el sector privado, para la tramitación de su incapacidad. 

En algunas delegaciones del IMSS se suele solicitar un escrito libre en donde el trabajador exprese su voluntad de renunciar al servicio médico, más no a su derecho de pago de incapacidades ante las oficinas administrativas dentro del hospital.

¿Qué servicios son otorgados en el IMSS?

Es importante que sepas que el pago de las cuotas patronales, no solo cubren el pago de servicios del sector salud del Seguro Social, si no también: 

  • Atención primaria: Atención ambulatoria, consulta de medicina general, atención primaria de urgencias y lesiones
  • Medicina y prevención familiar: Manejo de casos de diarrea en el hogar, tratamiento antiparasitario a las familias, medicina preventiva 
  • Servicios educativos:  Planificación familiar y consejería, promoción y educación para la salud, capacitación comunitaria para el autocuidado de la salud, 
  • Maternidad: Atención del embarazo parto y puerperio, atención materno-infantil, control prenatal, Unidad de Cuidados Especiales Neonatales
  • Medicina preventiva: Prevención y control de la tuberculosis, enfermedades crónicas como diabetes mellitus e hipertensión arterial, prevención y seguimiento a cáncer cervicouterino, acciones odonto-preventivas. 
  • Espacios de atención: Atención integral a adolescentes y adultos mayores, atención al sobrepeso y la obesidad, atención de la salud a migrantes y pueblos indígenas con enfoque intercultural, Centro de Atención Rural al Adolescente (CARA)
  • Medicamentos: Entrega gratuita de medicamentos asociados a intervenciones en salud.
  • Especialidades: Hospitalización, urgencias, tococirugía, intervenciones quirúrgicas, especialidades médicas. 
  • General: Procesos de enfermería, inmunizaciones, manejo de infecciones respiratorias agudas, consulta externa.

Como vimos anteriormente, contar con un Seguro de Gastos Médicos adicional al IMSS, puede otorgar una cobertura más amplia y eficiente para tu equipo. Sin embargo, es importante que sepas que un seguro privado no cubre de la misma manera todo lo que el seguro público sí, por lo que recomendamos que contemples esta alternativa como un complemento a la atención pública. Por ejemplo, este tipo de seguros es muy conveniente si tus empleados están constantemente expuestos a riesgos y necesitan atención médica oportuna. 

Para finalizar, te aconsejamos que contemples las ventajas y desventajas de un Seguro de Gastos Médicos privado en tu organización, tomando en cuenta las necesidades, el perfil de tu equipo y tu presupuesto. En Seguros Runa, preparamos una cotización a la medida de tu empresa, al mejor precio para ti. Conoce más aquí.

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