Seguro de gastos médicos mayores: ¿Qué es? ¿Qué cubre?

Las empresas, por ley, deben ofrecer ciertas prestaciones que cuiden a su personal. No es solo un tema legal, también es una forma de proteger su salud física y mental. Y aunque todos los colaboradores deben estar dados de alta ante el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), hay esquemas adicionales que suman mucho valor. Uno de ellos son los seguros de gastos médicos mayores, que van más allá de lo básico y pueden marcar la diferencia tanto para el trabajador como para la organización. Vale la pena conocer qué opciones existen y qué inversión representan estas prestaciones.

¿Qué es el seguro de gastos médicos mayores?

Contar con un seguro de gastos médicos mayores (SGMM) dentro de un programa de bienestar no es un lujo. Es respaldo. Ante un accidente, una enfermedad fuerte o algo que obliga a ir de urgencia al hospital, este tipo de cobertura hace una diferencia real. Ayuda a que el colaborador no tenga que vaciar sus ahorros ni endeudarse para poder atenderse. Está diseñado para cubrir situaciones que, sin esa protección, fácilmente desbalancean las finanzas de cualquier familia. Entre lo que suele incluir, están los gastos asociados a:

• Atención médica: desde los gastos por hospitalización y consultas médicas, hasta exámenes o estudios clínicos que se necesiten en el proceso.
• Servicios médicos: traslados en ambulancia, uso de aparatos especializados y seguimiento médico después del alta, si el caso lo requiere.
• Tratamientos médicos: procedimientos quirúrgicos, recetas controladas y rehabilitaciones, que muchas veces son parte del regreso a la rutina.

¿El SGMM puede sustituir la inscripción al IMSS de tus empleados?

Lo que marcan tanto la Ley Federal del Trabajo como la Ley del Seguro Social es claro: cada empresa debe inscribir a sus trabajadores en el IMSS y cubrir las cuotas necesarias para su protección. Esa parte no es negociable. Aun cuando se ofrezca un seguro de gastos médicos mayores, que puede brindar una cobertura más amplia, eso no exenta al patrón de cumplir con lo que exige la ley. Estos seguros privados pueden sumar, claro, pero no sustituyen las prestaciones que están definidas como obligatorias. Son un refuerzo, no una alternativa.

¿Qué es lo que cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Un seguro de gastos médicos mayores está pensado para momentos difíciles. Cuando la salud se complica y los gastos empiezan a crecer, este tipo de cobertura entra para proteger al trabajador y evitar que esa situación afecte también su estabilidad financiera.Cubren desde la hospitalización hasta consultas médicas y tratamientos necesarios. Y según el tipo de plan, un SGMM también puede incluir otros servicios adicionales, como por ejemplo:

1. Hospitalización en cuarto privado.
2. Honorarios médicos y de enfermeras.
3. Membresía médica móvil para acceso a servicios a través de aplicaciones.
4. Cobertura del recién nacido desde el momento del nacimiento.
5. Membresías dentales.
6. Coaseguro y deducible, que son formas de compartir los costos entre el asegurado y la aseguradora.

¿Que no cubre el seguro de gastos médicos mayores?

Aunque las exclusiones pueden variar según la aseguradora y el plan específico, algunos ejemplos comunes de lo que no suele cubrir un SGMM son:

1. Tratamientos estéticos no médicamente necesarios.
2. Enfermedades preexistentes no declaradas al contratar la póliza.
3. Lesiones autoinfligidas o autolesiones.
4. Tratamientos experimentales sin respaldo científico.
5. Cirugías cosméticas, a menos que sean médicamente necesarias.
6. Daños autoinfligidos, como los derivados del abuso de sustancias o conductas peligrosas.

Es importante tener claro que lo que cubre cada póliza —y lo que no— puede cambiar bastante según el proveedor. Por eso, antes de firmar, lo mejor es revisar con calma las condiciones y entender bien qué incluye el seguro.

Tipos de seguros de gastos médicos mayores

Hay distintos planes de protección que se adaptan tanto a lo que busca la empresa como a lo que permite el presupuesto. Por eso, existen varios tipos de seguros de gastos médicos mayores. Algunos de los más comunes son:

Individuales o colectivos

Algunas empresas prefieren contratar un seguro por persona. Otras optan por un plan colectivo que cubre a toda la plantilla. En la mayoría de los casos, el colectivo resulta más económico y además permite diseñar una cobertura amplia que se ajuste a distintos perfiles dentro del equipo.

Personales o familiares

Aunque el objetivo principal es proteger al trabajador, hay planes que van más allá. Algunos seguros también incluyen cobertura para familiares o personas dependientes, lo que amplía el alcance del beneficio y refuerza el compromiso de la empresa con el bienestar integral.

Con o sin cobertura de gastos médicos menores

Aunque la mayoría de los SGMM incluyen la cobertura de gastos médicos menores (como consultas dentales o tratamiento por enfermedades menores), existe la opción de contratar aquellos que únicamente abarquen accidentes y padecimientos graves.

Nacionales o internacionales

Como su nombre lo indica, algunos planes de protección únicamente aplican dentro del territorio nacional. Los internacionales son los preferidos para proteger a los trabajadores que están en movimiento por todo el mundo.

Beneficios de otorgar un seguro de gastos médicos mayores para tus empleados

Proporcionar este beneficio a tus empleados va mucho más allá de cumplir con lo básico. Mejora su bienestar, claro. Pero también tiene un impacto directo en el rumbo del negocio. Vale la pena mirar estas ventajas con atención:

• Estos gastos son deducibles de impuestos.
• Promueve la lealtad de los trabajadores y su permanencia en la empresa.
• Atrae a nuevo talento humano.
• Protege a los miembros de la compañía y aumenta su motivación laboral.
• Da una buena imagen empresarial.

¿Cuál es la mejor póliza de seguro de gastos médicos mayores?

Elegir un seguro de gastos médicos mayores puede parecer complicado al principio. Pero con la información correcta sobre la mesa, el proceso se vuelve mucho más claro. No hay una póliza única que funcione para todos, porque las necesidades cambian de una persona a otra. Aun así, hay ciertos puntos que conviene tener presentes al momento de decidir:

1. Cobertura: Revisa qué tratamientos, medicamentos y servicios incluye la póliza. Asegúrate de que se ajuste a tus necesidades de salud.
2. Costos: No te fijes solo en la prima mensual. Considera también los deducibles, copagos y coaseguros, pues pueden aumentar significativamente el gasto total.
3. Red de proveedores: Verifica qué hospitales y médicos están en la red. Una buena red te dará más opciones y comodidad.
4. Límites de cobertura: Conoce el monto máximo que la aseguradora pagará por año o de por vida. Esto es crucial en caso de enfermedades graves.
5. Condiciones preexistentes: Si eres de los que viajan seguido, conviene revisar si el seguro funciona también fuera del país. No todos lo incluyen, y puede hacer una gran diferencia.
6. Cobertura internacional: Si viajas con frecuencia, considera si la póliza te cubre en el extranjero.
7. Beneficios adicionales: Algunas pólizas traen cosas extra. Dentales, lentes, chequeos. No suenan urgentes, pero cuando los tienes, se notan.

Te recomendamos mirar varias opciones antes de decidir. No firmes sin leer con calma. Y si algo no queda claro, vale la pena platicarlo con alguien que sepa del tema. Un asesor puede ayudarte a aterrizar qué te conviene, según lo que realmente necesitas.

¿Cuál es el costo de un seguro de gastos médicos mayores?

El costo de un seguro de gastos médicos mayores puede cambiar bastante según el caso. Depende de factores como edad, cobertura, condiciones previas y hasta el tipo de plan elegido. La CONDUSEF tiene un simulador que puede ser útil si quieres una idea general de cuánto podrías pagar. No es una cifra final, pero ayuda a tener un punto de partida más claro. Según este simulador, los costos promedio en México varían por edad y género: Para personas de 20 a 30 años:

• Tanto hombres como mujeres: 13,000 a 32,047 pesos

31 a 40 años:

• Mujeres: 17,859 a 42,000 pesos
• Hombres: 11,669 a 31,888 pesos

41 a 50 años:

• Mujeres: 24,271 a 62,619 pesos
• Hombres: 17,212 a 52,246 pesos

51 a 60 años:

• Mujeres: 27,201 a 54,060 pesos
• Hombres: 24,439 a 50,932 pesos

61 a 70 años:

• Mujeres: 52,097 a 153,835 pesos
• Hombres: 43,195 a 97,108 pesos

Para obtener una cotización más precisa, se puede utilizar el simulador de la Condusef en su sitio web. Este simulador permite elegir entre:

1. Cobertura básica: gastos médicos incluidos en el costo total.
2. Coberturas adicionales: Son gastos que, en muchos casos, se suman al costo base. Dependen del tipo de plan y de lo que ofrezca cada aseguradora.

Es importante recordar que estos son solo promedios. El precio final puede cambiar según distintos factores, como el historial médico de la persona, su ocupación, o las coberturas que se decidan incluir.

¿Qué determina el precio de un seguro médico de gastos mayores?

Estos planes de protección contemplan algunos factores de riesgo de trabajo y las características de los empleados para definir una tarifa de pago. Entre los elementos que las aseguradoras tienen en cuenta están:

1. Edad
2. Historial y antecedentes médicos
3. Entorno y factores de riesgo
4. Tipo de actividad que el trabajador realiza

Generalmente las tarifas más bajas se ofrecen a empleados jóvenes o que no tienen antecedentes médicos y factores de riesgo identificados. Los costos suben al tratar con personas con padecimientos preexistentes o que realizan actividades peligrosas. Un seguro de gastos médicos mayores es un valor agregado dentro del paquete de prestaciones que puedes ofrecer como empresa. Se vuelve, en muchos casos, una razón más para que el talento quiera quedarse o sumarse a tu equipo. Pero ojo: este tipo de seguro no sustituye la obligación de registrar al trabajador en el IMSS. Desde el primer día, esa alta es obligatoria. No hacerlo puede traer consecuencias:  desde multas hasta cargos por defraudación. Y no es algo que convenga arriesgar. No arriesgues a tus colaboradores o la reputación de tu empresa.

Preguntas frecuentes

¿Cómo afecta un SGMM al desempeño y cultura organizacional?

Incluir un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) como parte de las prestaciones puede cambiar la forma en que las personas viven su trabajo. Ayuda a que se sientan más tranquilas, cuidadas y respaldadas si enfrentan un problema de salud. Eso se refleja no solo en su desempeño, también en cómo se relacionan con la empresa. Reduce el ausentismo, baja el estrés por gastos imprevistos y, además, manda un mensaje claro: aquí valoramos a nuestra gente. Todo esto influye en el ambiente laboral, pero también en algo más profundo: en la forma en que se construye y sostiene la cultura organizacional.

¿Un SGMM cubre la prima vacacional o es una prestación separada?

La prima vacacional es una prestación laboral independiente y no está cubierta por el SGMM. El SGMM se enfoca en gastos médicos, mientras que la prima vacacional es un pago adicional por concepto de vacaciones. Consulta nuestra tabla de vacaciones para conocer los detalles sobre los períodos vacacionales. Puedes hacer uso de la calculadora prima vacacional para realizar el cálculo de esta prestación.

¿Cómo se relaciona el SGMM con el salario mínimo y la nómina?

El SGMM no modifica el salario mínimo, ni lo reemplaza. Ese pago está garantizado por ley y debe cumplirse sin importar si se otorgan prestaciones adicionales o no. Sin embargo, ofrecer este tipo de seguro sí tiene efecto en la nómina, ya que forma parte del costo total de compensación. Puede parecer un gasto extra, pero muchas veces termina equilibrándose por otras vías: menos días perdidos, equipos más estables y un ambiente que ayuda a retener talento clave.

¿El SGMM puede incluir cobertura para viáticos en viajes de trabajo?

Algunos planes de SGMM pueden incluir cobertura para viáticos en viajes de trabajo, como gastos médicos por enfermedad o accidente durante el viaje. Sin embargo, no es una cobertura universal y es importante verificar las condiciones específicas de cada plan.

¿Puede un SGMM cubrir gastos relacionados con la NOM-035 (riesgos psicosociales)?

En algunos casos, sí. Hay planes de SGMM que contemplan servicios como terapia psicológica o evaluaciones clínicas relacionadas con factores psicosociales, lo cual puede alinearse con lo que establece la NOM 035. Aun así, no todos los seguros lo incluyen. Por eso, si es un tema prioritario para la empresa, vale la pena revisar con detalle lo que cubre cada póliza y confirmar si ese tipo de atención está contemplado o se maneja como un servicio adicional.

¿Cómo afecta la contratación de un SGMM al cálculo del SDI (Salario Diario Integrado)?

El SGMM no se considera parte del salario integrado para el cálculo del Salario Diario Integrado (SDI). El SDI se basa en el salario bruto del trabajador, más prestaciones como aguinaldo, vacaciones y prima vacacional, pero no incluye el costo del seguro de salud.

¿Un SGMM puede considerarse parte del fondo de ahorro de los empleados?

El SGMM no se considera una aportación al fondo de ahorro de los empleados. El fondo de ahorro es un programa de ahorro voluntario o por ley, mientras que el SGMM es una prestación laboral independiente.

¿El SGMM influye en el cálculo de la prima de antigüedad o indemnización?

No. El Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) no entra en el cálculo de prestaciones como la prima de antigüedad o una indemnización por despido. Lo que sí se toma en cuenta es el salario base del trabajador, es decir, su ingreso bruto y los años que ha estado en la empresa. El costo del seguro, al ser una prestación adicional, no forma parte de esa fórmula legal.

¿Cómo se refleja un SGMM en el recibo de nómina del empleado?

El costo del SGMM generalmente no se refleja directamente en el recibo de nómina del empleado. La empresa suele asumir el costo del seguro y no se descuenta del salario del trabajador. Sin embargo, el empleado puede observar la cobertura del SGMM como una prestación adicional en su paquete de compensación.