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Seguros6 de Julio, 202611 minutos

Seguro de gastos médicos mayores: ¿Qué es? ¿Qué cubre? ¿Vale la pena?

Un seguro de gastos médicos mayores (SGMM) es un seguro que ayuda a cubrir los gastos derivados de enfermedades, accidentes y tratamientos médicos de alto costo. Para las empresas, representa una prestación que fortalece el bienestar de los colaboradores, mejora la atracción y retención de talento y complementa la protección que brinda el IMSS. A continuación, explicamos qué cubre, qué no cubre, cuánto cuesta y cuándo conviene ofrecerlo.

¿Qué es el seguro de gastos médicos mayores?

Contar con un seguro de gastos médicos mayores (SGMM) dentro de un programa de bienestar no es un lujo. Es respaldo. Ante un accidente, una enfermedad fuerte o algo que obliga a ir de urgencia al hospital, este tipo de cobertura hace una diferencia real. Ayuda a que el colaborador no tenga que vaciar sus ahorros ni endeudarse para poder atenderse. Está diseñado para cubrir situaciones que, sin esa protección, fácilmente desbalancean las finanzas de cualquier familia. Entre lo que suele incluir, están los gastos asociados a:

Atención médica: desde los gastos por hospitalización y consultas médicas, hasta exámenes o estudios clínicos que se necesiten en el proceso.
Servicios médicos: traslados en ambulancia, uso de aparatos especializados y seguimiento médico después del alta, si el caso lo requiere.
Tratamientos médicos: procedimientos quirúrgicos, recetas controladas y rehabilitaciones, que muchas veces son parte del regreso a la rutina.

Ver ahora Tip: ¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos Mayores SGMM?

¿El SGMM puede sustituir la inscripción al IMSS de tus empleados?

Lo que marcan tanto la Ley Federal del Trabajo (LFT) como la Ley del Seguro Social (LSS) es claro: cada empresa debe inscribir a sus trabajadores en el IMSS y cubrir las cuotas necesarias para su protección. Esa parte no es negociable. Aun cuando se ofrezca un seguro de gastos médicos mayores, que puede brindar una cobertura más amplia, eso no exenta al patrón de cumplir con lo que exige la ley. Estos seguros privados pueden sumar, claro, pero no sustituyen las prestaciones que están definidas como obligatorias. Son un refuerzo, no una alternativa.

¿Qué cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Un seguro de gastos médicos mayores está pensado para momentos difíciles. Cuando la salud se complica y los gastos empiezan a crecer, este tipo de cobertura entra para proteger al trabajador y evitar que esa situación afecte también su estabilidad financiera.Cubren desde la hospitalización hasta consultas médicas y tratamientos necesarios. Y según el tipo de plan, un SGMM también puede incluir otros servicios adicionales, como por ejemplo:

Hospitalización en cuarto privado.
Honorarios médicos y de enfermeras.
Membresía médica móvil para acceso a servicios a través de aplicaciones.
Cobertura del recién nacido desde el momento del nacimiento.
Membresías dentales.
Coaseguro y deducible, que son formas de compartir los costos entre el asegurado y la aseguradora.

¿Qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Aunque las exclusiones pueden variar según la aseguradora y el plan específico, algunos ejemplos comunes de lo que no suele cubrir un SGMM son:

Tratamientos estéticos no médicamente necesarios.
Enfermedades preexistentes no declaradas al contratar la póliza.
Lesiones autoinfligidas o autolesiones.
Tratamientos experimentales sin respaldo científico.
Cirugías cosméticas, a menos que sean médicamente necesarias.
Daños autoinfligidos, como los derivados del abuso de sustancias o conductas peligrosas.

Es importante tener claro que lo que cubre cada póliza —y lo que no— puede cambiar bastante según el proveedor. Por eso, antes de firmar, lo mejor es revisar con calma las condiciones y entender bien qué incluye el seguro.

Tipos de seguros de gastos médicos mayores

Hay distintos planes de protección que se adaptan tanto a lo que busca la empresa como a lo que permite el presupuesto. Por eso, existen varios tipos de seguros de gastos médicos mayores. Algunos de los más comunes son:

Individuales o colectivos

Algunas empresas prefieren contratar un seguro por persona. Otras optan por un plan colectivo que cubre a toda la plantilla. En la mayoría de los casos, el colectivo resulta más económico y además permite diseñar una cobertura amplia que se ajuste a distintos perfiles dentro del equipo.

Personales o familiares

Aunque el objetivo principal es proteger al trabajador, hay planes que van más allá. Algunos seguros también incluyen cobertura para familiares o personas dependientes, lo que amplía el alcance del beneficio y refuerza el compromiso de la empresa con el bienestar integral.

Con o sin cobertura de gastos médicos menores

Aunque la mayoría de los SGMM incluyen la cobertura de gastos médicos menores (como consultas dentales o tratamiento por enfermedades menores), existe la opción de contratar aquellos que únicamente abarquen accidentes y padecimientos graves.

Nacionales o internacionales

Como su nombre lo indica, algunos planes de protección únicamente aplican dentro del territorio nacional. Los internacionales son los preferidos para proteger a los trabajadores que están en movimiento por todo el mundo.

¿Cuándo conviene ofrecer un seguro de gastos médicos mayores?

Ofrecer un seguro de gastos médicos mayores (SGMM) puede ser una decisión estratégica para las empresas que buscan fortalecer su propuesta de valor para los colaboradores. Además de brindar protección financiera ante enfermedades o accidentes de alto costo, este beneficio puede mejorar la competitividad de la organización para atraer y retener talento.

Situación	¿Por qué conviene ofrecer un SGMM?
Atracción de talento	Hace más competitivo el paquete de compensación y ayuda a diferenciar a la empresa frente a otros empleadores.
Retención de colaboradores	Incrementa la percepción de valor de las prestaciones y favorece la permanencia del talento.
Bienestar organizacional	Brinda respaldo económico ante enfermedades o accidentes de alto costo y reduce la preocupación financiera de los colaboradores.
Empresas en crecimiento	Fortalece la estrategia de compensaciones conforme aumenta la plantilla laboral.
Puestos estratégicos o de alta especialización	Puede ser un beneficio diferenciador para atraer y conservar perfiles clave.

Además de estos beneficios, un SGMM puede fortalecer la marca empleadora, apoyar la estrategia de bienestar y compensaciones y, en los casos previstos por la legislación fiscal, generar beneficios fiscales para la empresa. Al evaluar este beneficio, es recomendable considerar no solo el costo de la póliza, sino también el valor que puede aportar a la organización en términos de atracción y retención de talento, compromiso de los colaboradores y productividad. Para muchas empresas, el SGMM forma parte de una estrategia integral de compensación que complementa las prestaciones obligatorias.

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¿Cómo elegir un seguro de gastos médicos mayores?

Elegir un seguro de gastos médicos mayores implica encontrar el equilibrio entre la cobertura que necesita la empresa, el presupuesto disponible y las características de los colaboradores que serán asegurados. Más que buscar la póliza más económica o la más completa, lo recomendable es comparar distintas opciones para identificar la que mejor se adapte a las necesidades de la organización.

Criterio	¿Qué evaluar?
Cobertura	Hospitalización, cirugías, tratamientos, medicamentos, maternidad y beneficios adicionales incluidos en la póliza.
Costo	Prima, deducible, coaseguro y otros gastos que deba asumir la empresa o el colaborador.
Red médica	Hospitales, clínicas y especialistas disponibles dentro de la red de la aseguradora.
Cobertura geográfica	Protección nacional o internacional, según las necesidades de la empresa y de sus colaboradores.
Necesidades de la empresa	Número de colaboradores, perfil del personal, presupuesto y objetivos del beneficio.

Además de estos criterios, conviene revisar las condiciones generales de la póliza, incluyendo los periodos de espera, las enfermedades preexistentes, los límites de cobertura y las exclusiones, ya que estos aspectos pueden influir en la protección que recibirán los colaboradores. También es recomendable solicitar varias cotizaciones y comparar no solo el precio, sino también el alcance de la cobertura, la calidad de la red médica y el nivel de servicio de la aseguradora. Asimismo, verifica que la institución se encuentre autorizada y supervisada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), autoridad encargada de regular a las aseguradoras que operan en México.

¿Cuál es el costo de un seguro de gastos médicos mayores?

El costo de un seguro de gastos médicos mayores puede cambiar bastante según el caso. Depende de factores como edad, cobertura, condiciones previas y hasta el tipo de plan elegido. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) pone a disposición un simulador que permite comparar los costos aproximados de distintos seguros de gastos médicos mayores ofrecidos por diversas aseguradoras. Aunque no proporciona una cotización definitiva, sí constituye un punto de partida útil para comparar opciones antes de solicitar propuestas comerciales. Según este simulador, los costos promedio en México varían por edad y género: Para personas de 20 a 30 años:

Tanto hombres como mujeres: 13,000 a 32,047 pesos

31 a 40 años:

Mujeres: 17,859 a 42,000 pesos
Hombres: 11,669 a 31,888 pesos

41 a 50 años:

Mujeres: 24,271 a 62,619 pesos
Hombres: 17,212 a 52,246 pesos

51 a 60 años:

Mujeres: 27,201 a 54,060 pesos
Hombres: 24,439 a 50,932 pesos

61 a 70 años:

Mujeres: 52,097 a 153,835 pesos
Hombres: 43,195 a 97,108 pesos

Para obtener una cotización más precisa, se puede utilizar el simulador de la Condusef en su sitio web. Este simulador permite elegir entre:

Cobertura básica: gastos médicos incluidos en el costo total.
Coberturas adicionales: Son gastos que, en muchos casos, se suman al costo base. Dependen del tipo de plan y de lo que ofrezca cada aseguradora.

Es importante recordar que estos son solo promedios. El precio final puede cambiar según distintos factores, como el historial médico de la persona, su ocupación, o las coberturas que se decidan incluir.

¿Las empresas pueden contratar un SGMM para todos sus colaboradores?

Sí. Muchas organizaciones contratan pólizas colectivas para ofrecer este beneficio como parte de su estrategia de compensación y bienestar. En comparación con los seguros individuales, los planes empresariales suelen ofrecer mejores condiciones económicas, una administración centralizada y coberturas adaptadas a las necesidades de cada organización. En Runa, las empresas pueden ofrecer un Seguro de Gastos Médicos Mayores desde $210 MXN por empleado al mes, con una implementación sencilla y administración integrada dentro de la plataforma de Recursos Humanos.

¿Cómo contratar un seguro de gastos médicos mayores para empleados?

Cuando una empresa decide ofrecer un seguro de gastos médicos mayores, es normal que aparezcan muchas opciones. Algunas cambian la cobertura, otras el costo o la red de hospitales. Por eso conviene definir primero qué necesita la empresa y qué beneficio quiere dar a sus colaboradores. Con esa base, comparar aseguradoras y cotizaciones resulta mucho más sencillo.

Definir la cobertura y comparar opciones

Una vez que se tiene claro lo que se busca, llega el momento de solicitar cotizaciones y revisar distintas aseguradoras. Además del costo, vale la pena comparar aspectos como la red de hospitales, los montos de cobertura, los deducibles, el coaseguro y la atención que ofrece cada compañía. A veces una póliza con un precio similar puede hacer una diferencia importante cuando un colaborador necesita utilizar el seguro.

Preparar la implementación

Después de elegir la opción más conveniente, sigue la implementación. En esta etapa se reúne la información de los colaboradores, se realiza el alta en la póliza y se comunica cómo funciona el beneficio, qué cubre y cuál es el proceso para usarlo. Cuando estas dudas se resuelven desde el principio, es más sencillo que los colaboradores aprovechen el seguro cuando lo necesiten.

Dar seguimiento al beneficio

El trabajo no termina cuando la póliza entra en vigor. También hace falta administrar el seguro de gastos médicos mayores, mantener actualizada la información de altas y bajas, revisar las renovaciones y dar apoyo cuando un colaborador tiene preguntas o necesita hacer uso de la cobertura. Llevar ese seguimiento ayuda a que el beneficio siga funcionando conforme cambia la empresa.

Ofrece un Seguro de Gastos Médicos Mayores como prestación con Runa

Incorporar un Seguro de Gastos Médicos Mayores puede fortalecer la estrategia de compensación de cualquier empresa y mejorar la experiencia de los colaboradores. Con Runa es posible administrar este beneficio desde una misma plataforma, simplificando su contratación y gestión. Entre las ventajas se encuentran:

Seguro desde $210 MXN por empleado al mes.
Administración centralizada junto con la nómina y Recursos Humanos.
Implementación sencilla.
Prestación atractiva para fortalecer la retención y atracción de talento.

Conoce cómo funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores de Runa.

Preguntas frecuentes

¿Cómo afecta un SGMM al desempeño y cultura organizacional?

Incluir un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) como parte de las prestaciones puede cambiar la forma en que las personas viven su trabajo. Ayuda a que se sientan más tranquilas, cuidadas y respaldadas si enfrentan un problema de salud. Eso se refleja no solo en su desempeño, también en cómo se relacionan con la empresa. Reduce el ausentismo, baja el estrés por gastos imprevistos y, además, manda un mensaje claro: aquí valoramos a nuestra gente. Todo esto influye en el ambiente laboral, pero también en algo más profundo: en la forma en que se construye y sostiene la cultura organizacional.

¿Un SGMM cubre la prima vacacional o es una prestación separada?

La prima vacacional es una prestación laboral independiente y no está cubierta por el SGMM. El SGMM se enfoca en gastos médicos, mientras que la prima vacacional es un pago adicional por concepto de vacaciones.

Consulta nuestra tabla de vacaciones para conocer los detalles sobre los períodos vacacionales. Puedes hacer uso de la calculadora prima vacacional para realizar el cálculo de esta prestación.

¿El SGMM puede incluir cobertura para viáticos en viajes de trabajo?

Algunos planes de SGMM pueden incluir cobertura para viáticos en viajes de trabajo, como gastos médicos por enfermedad o accidente durante el viaje. Sin embargo, no es una cobertura universal y es importante verificar las condiciones específicas de cada plan.

¿Puede un SGMM cubrir gastos relacionados con la NOM-035 (riesgos psicosociales)?

En algunos casos, sí. Hay planes de SGMM que contemplan servicios como terapia psicológica o evaluaciones clínicas relacionadas con factores psicosociales, lo cual puede alinearse con lo que establece la NOM 035. Aun así, no todos los seguros lo incluyen. Por eso, si es un tema prioritario para la empresa, vale la pena revisar con detalle lo que cubre cada póliza y confirmar si ese tipo de atención está contemplado o se maneja como un servicio adicional.

¿Cómo afecta la contratación de un SGMM al cálculo del SDI (Salario Diario Integrado)?

El SGMM no se considera parte del salario integrado para el cálculo del Salario Diario Integrado (SDI). El SDI se basa en el salario bruto del trabajador, más prestaciones como aguinaldo, vacaciones y prima vacacional, pero no incluye el costo del seguro de salud.

¿Un SGMM puede considerarse parte del fondo de ahorro de los empleados?

El SGMM no se considera una aportación al fondo de ahorro de los empleados. El fondo de ahorro es un programa de ahorro voluntario o por ley, mientras que el SGMM es una prestación laboral independiente.

¿El SGMM influye en el cálculo de la prima de antigüedad o indemnización?

No. El Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) no entra en el cálculo de prestaciones como la prima de antigüedad o una indemnización por despido. Lo que sí se toma en cuenta es el salario base del trabajador, es decir, su ingreso bruto y los años que ha estado en la empresa. El costo del seguro, al ser una prestación adicional, no forma parte de esa fórmula legal.

¿Cómo se refleja un SGMM en el recibo de nómina del empleado?

El costo del SGMM generalmente no se refleja directamente en el recibo de nómina del empleado. La empresa suele asumir el costo del seguro y no se descuenta del salario del trabajador. Sin embargo, el empleado puede observar la cobertura del SGMM como una prestación adicional en su paquete de compensación.